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¿Cómo funciona Medi-Cal en caso de accidente con lesiones en el área de la bahía?

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¿Cómo funciona Medi-Cal en caso de accidente con lesiones en el área de la bahía?
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Solicitar e inscribirse en Medi-Cal a menudo plantea muchas preguntas, especialmente en casos de accidentes con lesiones. Algunas de las preguntas más frecuentes incluyen; ¿Qué cubre Medi-Cal? ¿Tengo que devolverle el dinero a Medi-Cal? ¿Cómo afecta un acuerdo a Medi-Cal? ¿Tiene Medi-Cal un gravamen? Etc. Veamos cómo accidente de lesiones en el Área de la Bahía afecta Medi-Cal en el Área de la Bahía.

¿Qué es Medi-Cal?

Medi-Cal es un programa de seguro médico público en California que ayuda a familias e individuos de bajos ingresos al ofrecer servicios de atención médica gratuitos. Está financiado por igual por los gobiernos estatal y federal. Atiende a todas las personas de bajos ingresos, que incluyen:

  • Gente con discapacidades
  • Mujeres embarazadas
  • Orfanato
  • Personas afectadas por enfermedades de larga duración, etc.

Elegibilidad de Medi-Cal

Medi-Cal tiene un proceso sin discriminación y es elegible para personas de todas las edades sin importar su sexo, religión o raza. Hay más de 90 categorías de elegibilidad de Medi-Cal. Una vez que se encuentre en cualquiera de ellos, será elegible para un alcance total o parcial de Medi-Cal. Estas son algunas de las categorías de elegibilidad más comunes:

  • Todas las personas que califican para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) son elegibles para Medi-Cal vinculado a SSI
  • Las personas que tienen una discapacidad, son ciegas o de edad avanzada pero tienen un ingreso alto que no les permite ser elegibles para Medi-Cal pueden recibir una parte del costo de sus gastos médicos después de gastar una cierta cantidad en ellos. Este programa se llama Ancianos, Ciegos o Discapacitados - Medi-Cal médicamente necesitados.
  • Las personas que tienen una discapacidad o tienen bajos ingresos pueden ser elegibles para Medi-Cal del Nivel Federal de Pobreza para Ancianos y Discapacitados.
  • Las familias que tienen ingresos por debajo o en el 138% del nivel federal de pobreza (FPL) pueden ser elegibles para Medi-Cal basado en ingresos. El porcentaje es el 266% del FPL para niños.
  • Las personas que tienen una discapacidad y están trabajando deben pagar una pequeña prima por Cobertura médica antes de ser potencialmente elegible para el Programa de Trabajadores Discapacitados de California.

Aquí hay un resumen de las categorías de elegibilidad de Medi-Cal: [1]

Basado en ingresos

 

Debe tener:

Ingresos bajos a moderados

 

Límites de ingresos:

Para adultos de 19 a 64 años: 138% del FPL

Para niños menores de 18 años: 266% del FPL

Para mujeres embarazadas: 213% del FPL

 

Cómo se cuentan los ingresos:

Todos los ingresos ganados y no ganados se cuentan según las reglas del IRS para el ingreso bruto ajustado. No se descarta ningún ingreso.

 

Límites de activos contables:

Sin límite

 

Costo de beneficio:

Libre

 

Beneficio:

Medi-Cal de alcance completo

Nivel federal de pobreza para personas mayores y discapacitadas

 

Debe cumplir con la definición de SSI de:

Edad o discapacidad

 

Límites de ingresos:

Ingresos contables menos de $ 1,481 para individuos, $ 2,004 para parejas

 

Cómo se cuentan los ingresos:

Cálculo de ingresos contables de SSI - MNA para la cantidad de miembros del hogar que no solicitan - primas de seguro médico, de la vista y dental

 

Límites de activos contables:

Hasta $ 2,000 para individuos, $ 3,000 para parejas

 

Costo de beneficio:

Libre

 

Beneficio:

Medi-Cal de alcance completo

Vinculado a SSI

 

Debe cumplir con la definición de SSI de:

Vinculado a SSI Edad, ceguera o discapacidad

 

Límites de ingresos:

Ingreso bruto menor que SGA ($ 1,310 por individuo, $ 2,190 si es ciego). Ingresos contables menores que el Monto del beneficio de SSI / SSP para su situación de vida

 

Cómo se cuentan los ingresos:

Cálculo de ingresos contables de SSI

 

Límites de activos contables:

Hasta $ 2,000 para individuos, $ 3,000 para parejas

 

Costo de beneficio:

Libre

 

Beneficio:

Medi-Cal de alcance completo

Programa para discapacitados que trabajan de Medi-Cal

 

Debe cumplir con la definición de SSI de:

Discapacidad

 

Límites de ingresos:

Ingresos contables inferiores al 250% del nivel federal de pobreza ($ 2,683 por mes para individuos, $ 3,629 para parejas)

 

Cómo se cuentan los ingresos:

Cálculo de ingresos contables de SSI, pero cualquier ingreso por discapacidad no se considera ingreso

 

Límites de activos contables:

Hasta $ 2,000 para individuos, $ 3,000 para parejas; el dinero en las cuentas de jubilación no se considera un activo

 

Costo de beneficio:

Prima de escala móvil

 

Beneficio:

Medi-Cal de alcance completo

Envejecido, ciego y discapacitado - Médicamente necesitado

 

Debe cumplir con la definición de SSI de:

Vinculado a SSI Edad, ceguera o discapacidad

 

Límites de ingresos:

Sin límite de ingresos, pero su ingreso contable determina su parte del costo

 

Cómo se cuentan los ingresos:

Cálculo de ingresos contables de SSI - MNA para la cantidad de personas en el hogar, incluido el solicitante - primas de seguro médico, de la vista y dental

 

Límites de activos contables:

Hasta $ 2,000 para individuos, $ 3,000 para parejas, con $ 150 adicionales por miembro adicional de la familia

 

Costo de beneficio:

Parte del costo

 

Beneficio:

Medi-Cal de alcance completo

 

Recuerde, estas son algunas de las muchas formas en que puede obtener Medi-Cal. Puede hablar con un trabajador de elegibilidad de Medi-Cal o visitar un planificador de beneficios para obtener más información sobre las otras categorías de elegibilidad. 

¿Qué cubre Medi-Cal?

Medi-Cal cubre la mayoría de las necesidades médicas necesarias. Puede preguntarle a su médico o plan de salud si un servicio está cubierto o no. Algunos de los servicios cubiertos incluyen:

  • Servicios para pacientes ambulatorios, como chequeos médicos de rutina.
  • Tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios, como servicios de asesoramiento grupal
  • Servicios de laboratorio, como análisis de sangre
  • Programas de fisioterapia (servicios de habilitación y rehabilitación)
  • Citas de dentista
  • Tratamientos y procedimientos dentales
  • Cuidado de la visión
  • Dispositivos y suministros médicos, como tanques de oxígeno y sillas de ruedas.
  • Tratamiento residencial
  • Terapia de reemplazo de narcóticos
  • Planificación familiar
  • Medicamentos con receta
  • Cuidado de la salud mental
  • Tratamiento de drogas o alcohol
  • Hospitalización
  • Servicios de emergencia
  • Atención a la maternidad y al recién nacido
  • Servicios preventivos y de bienestar
  • Servicios de pediatría
  • Otros beneficios y apoyo a largo plazo

¿Cómo funciona Medi-Cal en un caso de lesiones en el Área de la Bahía?

El proceso de gravamen

Suponga que está involucrado en un accidente con lesiones personales y es miembro de Medi-Cal. En ese caso, usted o su representante personal están obligados por ley a informar la lesión y el reclamo o acción contra la parte negligente por escrito. Tiene un período de 30 días después de presentar el reclamo y puede enviar la notificación enviando un formulario en línea o por correo.

Se requiere que la notificación incluya:

  • Su número de identificación de Medi-Cal
  • La fecha de su lesión.
  • La información de contacto del tercero responsable o de su aseguradora
  • La información de contacto del administrador de reclamos y su número de reclamo
  • Los datos de contacto del abogado defensor del tercero responsable o de su aseguradora.

Después de notificar a Medi-Cal de su lesión y reclamar, ellos verifican su elegibilidad para Medi-Cal. Si no es elegible, le envían una "Carta de no elegibilidad". Pero si es elegible, crean un caso de lesiones personales con ellos. Tienen una política de 120 días a partir de la fecha final del tratamiento de la lesión o la fecha del acuerdo (lo que ocurra primero). Aún así, a menudo, se le envía un aviso de gravamen antes de eso, o su caso de lesiones personales puede demorar más de 120 días.

Además, como resultado de recibir una acuerdo contra su lesión personal, Medi-Cal intentará aliviar su responsabilidad de pagar futuras facturas médicas y de salud en su nombre. Por ejemplo, a menudo intentan que usted coloque el monto total o parcial del acuerdo en un fideicomiso para garantizar que cubra sus necesidades médicas futuras.

¿Qué hacer en caso de un gravamen de Medi-Cal?

No solo Medi-Cal, cualquier parte que pague sus facturas médicas puede obtener embargos médicos en caso de una lesión personal. Entonces, cuando obtiene el acuerdo, se encuentra enfrentando un gravamen. Un gravamen médico puede ser presentado por su compañía de seguros privada (a la que ha estado pagando primas), sus médicos o centros médicos que le brindan sus servicios "a crédito" o los programas públicos de asistencia médica como Medi-Cal en el Área de la Bahía.

Estos embargos médicos se oponen a sus acuerdos y, a menudo, pueden dejarlo con muy poco o nada. Para negociar un reembolso reducido, nulo o eximido, se recomienda contratar a un abogado competente y con experiencia que pueda navegar sus conversaciones con Medi-Cal.

Puede negociar con Medi-Cal por un reembolso comprometido, lo que significa que se conforma con una cantidad menor a la que se está exigiendo. Con el número de reclamo que se encuentra en la parte superior del aviso de embargo preventivo por escrito, puede consultar todos los cargos médicos incluidos en el aviso de embargo preventivo. Busque cualquier discrepancia o error en la lista y esté atento a:

  • Cualquier monto que ya haya pagado o copagado
  • Todos los cargos médicos incluidos en el gravamen deben estar relacionados con la lesión y no debe incluir servicios médicos generales en ella.
  • Cualquier cargo indicado dos veces o duplicado. Verifique cuidadosamente las fechas, los tipos de servicio y el monto facturado

Asegúrese de no marcar la copia original del gravamen. Además, no utilice un resaltador para marcar las discrepancias que identifique, ya que los aspectos destacados a menudo no se muestran en las fotocopias. Subraye las entradas inválidas o incorrectas y envíe una copia a Medi-Cal para rectificar la cantidad y guarde una copia para usted.

También puede basar su negociación en el hecho de que el reembolso le causará dificultades indebidas. Es posible que estén dispuestos a comprometerse si puede defenderlo. Algunos de los argumentos al respecto son:

  • El acuerdo también da cuenta de su dolor y sufrimiento que continúa.
  • Si perdió su trabajo o su salario debido a la lesión, el acuerdo le serviría de pan y mantequilla a usted (y a su familia) hasta que encuentre un trabajo.
  • Podría necesitar tratamiento debido a una lesión personal que Medi-Cal no cubre
  • Si queda permanentemente discapacitado por la lesión, se requerirá el acuerdo para su atención de por vida.
  • Sus tratamientos aún no han terminado y aún necesita el dinero del acuerdo para ellos.
  • Si ha perdido su vida normal debido a un accidente con lesiones personales, el dinero del acuerdo ayudará a su rehabilitación.
  • El acuerdo le ayudará a obtener el tratamiento de salud mental requerido como resultado de su accidente de lesiones personales
Medi-Cal en el Área de la Bahía

¿Cómo puede un abogado ayudar a reducir el gravamen de Medi-Cal?

Los abogados de lesiones personales están capacitados y conocen los accidentes de lesiones personales y las implicaciones monetarias que conllevan. Ellos conocen todas las leyes y reglamentos, y si están a tu lado, nadie podrá traicionarte. Como resultado, no sólo le conseguirán un acuerdo más alto contra su reclamo por lesiones personales pero también puede minimizar, renunciar o anular el monto del gravamen de Medi-Cal.

Recuerde, los gravámenes médicos son muy complejos y las leyes estatales y federales adjuntas a ellos también son problemáticos. Tratar de averiguar el lenguaje del contrato, los códigos de facturación y los formularios legales por sí mismo puede ser una tarea monumental y desconcertante cuando se trata de miles de dólares. Sin embargo, los abogados experimentados y capaces tienen muchos casos resueltos para respaldarlos. Saben qué, cuándo y cómo decirle cosas a la gente y a quién contactar.

¿Cuánto vale el dolor y el sufrimiento en California?

No existe una regla o fórmula establecida para calcular el valor del dolor y el sufrimiento. Para obtener un acuerdo que tenga en cuenta el dolor y el sufrimiento, debe demostrar que sufrió algún tipo de angustia mental debido al accidente. Los factores que fortalecen su caso de dolor y sufrimiento son:

  • Si la lesión física es grave
  • La cantidad de pérdidas económicas es alta
  • La evidencia presentada es fuerte.
  • La mala conducta o imprudencia del acusado es grave

 

En California, para recibir premios por dolor y sufrimiento, la ley no exige que se presenten síntomas de salud mental documentados. Sin embargo, su caso será más sólido si se le diagnostica una o más de las siguientes enfermedades:

  • Trastorno de estrés postraumático (PTSD)
  • Ansiedad
  • Insomnio
  • Depresión
  • Otros síntomas de enfermedades emocionales o mentales.

 

Un abogado competente y experto en el Área de la Bahía no solo se asegurará de que no se tomen medidas en su contra mientras su caso de lesiones personales esté en funcionamiento. Además, pueden ahorrarle grandes sumas de dinero al minimizar o anular los montos de los gravámenes que protegerán su futuro y el de su familia.

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Anh Phoong